Συστηματική Σκληροδερμία

Γράφει η
Κομνηνού Ελένη
Ρευματολόγος
Υπεύθυνη Τμήματος Αυτοάνοσων Ρευματικών Νοσημάτων Κύησης ΜΗΤΕΡΑ

Η Συστηματική Σκληροδερμία ή σκληρόδερμα (SSc) είναι μια αυτοάνοση νόσος του συνδετικού ιστού που χαρακτηρίζεται από διαταραχή ρύθμισης της ισορροπίας του ανοσοποιητικού συστήματος, σε συνδυασμό με μικρό και μακροαγγειακές διαταραχές, οι οποίες οδηγούν σε υπερβολική εναπόθεση κολλαγόνου, με αποτέλεσμα την ίνωση του δέρματος και των εσωτερικών οργάνων  (πνεύμονες, καρδιά, γαστρεντερικό σωλήνα, νεφροί κτλ.).

Υπολογίζεται ότι στην Ελλάδα 2.500 άτομα πάσχουν από σκληρόδερμα. Η νόσος συνήθως προσβάλει γυναίκες, ηλικίας 40-60 ετών, ενώ το ποσοστό εμφάνισης είναι τέσσερις γυναίκες προς έναν άνδρα.

Η παθογένεια της νόσου

Τις τελευταίες δεκαετίες, η παθογένεση της SSs επικεντρώθηκε στη μικροαγγειακή  αλλά και την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, που εκδηλώνεται, κυρίως με δακτυλικά έλκη και φαινόμενο Raynaud, τα οποία θα μπορούσαν να καθορίσουν την προοδευτική ίνωση των ιστών και των οργάνων.

Πρόσφατα, διάφορες μελέτες έχουν δείξει στο SSc, μια σχέση μεταξύ ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας, καρδιαγγειακής νόσου (CVD) και αθηροσκλήρωσης.

Τα ακριβή αίτια εμφάνισης του σκληροδέρματος είναι μέχρι σήμερα άγνωστα. Δεν είναι μεταδοτική νόσος και στην ανάπτυξη της εμπλέκονται ανοσολογικοί μηχανισμοί, ενώ μπορεί να συμβάλλουν διάφοροι περιβαλλοντικοί, γενετικοί, ορμονικοί και ψυχολογικοί παράγοντες.

Συμπτώματα 

Τα συμπτώματα της νόσου, ποικίλουν αρκετά από ασθενή σε ασθενή, όπως και η βαρύτητα της νόσου, η οποία εξαρτάται τόσο από τα όργανα που προσβάλλονται, όσο και από την έκταση προσβολής του δέρματος και των εσωτερικών οργάνων.

Οι δερματικές αλλοιώσεις είναι συνήθως οι πρώτες εκδηλώσεις της νόσου και αναπτύσσονται αθόρυβα σε διάστημα μηνών έως ετών. Στα χαρακτηριστικά συμπτώματα της νόσου περιλαμβάνονται η σταδιακή σκλήρυνση και πάχυνση του δέρματος στα χέρια, το πρόσωπο και τα πόδια.

Τύποι συστηματικής σκλήρυνσης

Οι δύο βασικές μορφές της νόσου, με βάση την έκταση της εμπλοκής του δέρματος, είναι το περιορισμένο σκληρόδερμα, όπου υπάρχει προσβολή μόνο του δέρματος του ασθενούς, κυρίως άκρων χεριών και προσώπου με υποκατηγορίες την περιορισμένη σκληροδερμία ή σύνδρομο CREST και το διάχυτο σκληρόδερμα, και τη διάχυτη δερματική σκληροδερμία, όπου εκτός από το δέρμα προσβάλλονται και τα άλλα εσωτερικά όργανα (νεφροί, οισοφάγος, καρδιά και πνεύμονες). Δυνητικά, μπορεί να προσβληθούν όλα τα όργανα του σώματος.

Δέρμα
Το δέρμα είναι το μεγαλύτερο όργανο στο σώμα.

Πνεύμονες
Η συντριπτική πλειοψηφία των ατόμων με συστηματική σκλήρυνση θα εμφανίσει κάποια ουλές στους πνεύμονες. Ωστόσο, σε περίπου 40 % των ασθενών, θα υπάρξει κάποια μετρήσιμη μείωση της λειτουργίας των πνευμόνων. Η ζωτική ικανότητα (ένα μέτρο του πόσο αέρα μπορεί να κινούνται οι πνεύμονες μέσα και έξω σε μια βαθιά αναπνοή), μπορεί να μειωθεί επειδή οι ουλές στον πνευμονικό ιστό κάνουν τον πνεύμονα πιο άκαμπτο.

Νεφρά
Η νεφρική ανεπάρκεια είναι μια σοβαρή επιπλοκή, που εμφανίζεται κυρίως σε άτομα με διάχυτο δερματικό σκληρόδερμα που είχαν συστηματική σκλήρυνση για λιγότερο από πέντε χρόνια. Οφείλεται στη μείωση της ροής του αίματος στα νεφρά, που οδηγεί στην απελευθέρωση διαφόρων ουσιών και σε αύξηση της αρτηριακής πίεσης, μειώνοντας περαιτέρω τη ροή του αίματος μέσω των νεφρών.

Αυτή η διαδικασία ονομάζεται συνήθως «νεφρική κρίση» και οδηγεί σε μειωμένη νεφρική λειτουργία. Συνήθως αξιολογείται  μετρώντας τα επίπεδα κρεατινίνης στο αίμα. Συνιστάται συχνή παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης.

Πεπτικό Σύστημα
Ο οισοφάγος προσβάλλεται σε >85% των περιπτώσεων, 2ος κατά σειρά συχνότητας μετά την προσβολή του δέρματος.

Περικαρδίτιδα
Παρατηρείται κλινικά στο 10-15% των ασθενών με SSc.

Δύο από τα πρώτα συμπτώματα είναι συνήθως το φαινόμενο Raynaud που εμφανίζεται στα δάκτυλα των χεριών και των ποδιών με αλλαγή του χρώματος του δέρματος (λευκό, κυανό, ερυθρό), ιδιαιτέρα στο κρύο, καθώς και τα σκληρά οιδηματώδη (πρησμένα) δάκτυλα.

Από τις σοβαρότερες επιπλοκές της νόσου είναι:

• Η πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, η οποία εμφανίζεται σε ασθενείς με σκληρόδερμα σε ποσοστό 8-12% και αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου των ασθενών.
• Τα δακτυλικά έλκη που εμφανίζονται σε ποσοστό 30-60% των ασθενών και είναι επώδυνες πληγές στα δάκτυλα. Είναι επώδυνα, δυσάρεστα στην όψη και μπορούν να προκαλέσουν σημαντική αναπηρία, καθιστώντας αδύνατη την εργασία ή την ενασχόληση ακόμη και με απλές καθημερινές δραστηριότητες, όπως η χειραψία, το ντύσιμο ή το φαγητό. Περίπου το 35% των ασθενών με συστηματική σκλήρυνση έχουν ιστορικό ισχαιμικών δακτυλικών ελκών, ενώ περίπου το 50% των ασθενών με συστηματικό σκληρόδερμα αναπτύσσουν δακτυλικά έλκη σε κάποιο στάδιο της νόσου.
• Άλλη σημαντική επιπλοκή είναι η προσβολή των πνευμόνων, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονική ίνωση με συνέπεια τη διαταραχή της λειτουργίας των πνευμόνων, αναπνευστική ανεπάρκεια και πρόωρο θάνατο.

Διάγνωση

Η διάγνωση της νόσου είναι πολύ δύσκολη γιατί τα συμπτώματά της διαφέρουν από άτομο σε άτομο. Η έγκαιρη διάγνωση της νόσου μπορεί να οδηγήσει στην αποτελεσματική αντιμετώπιση των επιπλοκών της και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών.

Θεραπεία

Η θεραπεία του συστηματικού σκληροδέρματος παρουσιάζει σημαντικές προκλήσεις και ιδιαιτερότητες. Ελλείψει φαρμάκων που τροποποιούν συνολικά τη φυσική πορεία της νόσου, η θεραπευτική προσέγγιση προσανατολίζεται στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων από τα όργανα που έχουν προσβληθεί κατά περίπτωση.

H θεραπευτική αντιμετώπιση των κυριότερων εκδηλώσεων του συστηματικού σκληροδέρματος, βασίζεται στην αξιοποίηση των κατευθυντήριων οδηγιών της EULAR-EUSTAR και τα διαθέσιμα βιβλιογραφικά δεδομένα.

Συγκεκριμένα, στην προσβολή του δέρματος, σε ορογονίτιδα ή αρθρίτιδα μπορεί να χορηγηθεί μεθοτρεξάτη σε συνδυασμό με μικρή δόση κορτικοειδών. Για την αντιμετώπιση του φαινομένου Raynaud και των δακτυλικών ελκών χορηγούνται αποκλειστές διαύλων ασβεστίου σε υψηλές δόσεις και σε ανθεκτικές περιπτώσεις ενδοφλέβια ανάλογα προστακυκλίνης.

Στην πρόληψη των δακτυλικών ελκών έχει θέση και το bosentan.

Η πνευμονική αρτηριακή υπέρταση αντιμετωπίζεται ανάλογα με το λειτουργικό στάδιο του ασθενούς με ανταγωνιστές υποδοχέων ενδοθηλίνης-1, αναστολείς φωσφοδιεστεράσης-5, ανάλογα προστακυκλίνης ή συνδυασμούς αυτών.

Για την διάμεση πνευμονική ίνωση, πολλές ανοσοτροποποιητικές θεραπείες (δηλαδή κυκλοφωσφαμίδη και μυκοφαινολάτη), μπορεί να επιβραδύνουν τη βλάβη στους πνεύμονες. Περισσότερη έρευνα βρίσκεται σε εξέλιξη για την εξέταση άλλων στρατηγικών θεραπείας που μπορεί να επιβραδύνουν την πνευμονική βλάβη.

Στην νεφρική κρίση του σκληροδέρματος δίδονται αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης.

Οι εκδηλώσεις από το γαστρεντερικό αντιμετωπίζονται με αναστολείς αντλίας πρωτονίων, δομπεριδόνη, κυκλικά σχήματα χορήγησης αντιβιοτικών ή και οκτρεοτίδη.

Νέα δεδομένα

Η περιοδοντίτιδα (Periodontitis PT) είναι μια χρόνια ασθένεια του περιοδοντικού ιστού για την οποία ευθύνονται διάφορα περι-οδοντικά παθογόνα, που προκαλούν μια φλεγμονώδη απόκριση που θα μπορούσε να προκαλέσει την καταστροφή του περιοδοντίου, την απορρόφηση των κυψελιδικών οστών και, τέλος, την απώλεια των  δοντιών.

Η  Περιοδοντίτις έχει συσχετιστεί με πληθώρα συστημικών διαταραχών, όπως η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, το Σακχαρώδη διαβήτη, το μεταβολικό σύνδρομο κ.ά.

Το Συστηματικό Σκληρόδερμα και η Περιοδοντίτις μοιράζονται πολλούς κοινούς παράγοντες, όπως φλεγμονή και αγγειακή δυσλειτουργία.

Αυξανόμενα στοιχεία έχουν δείξει ότι η αυξημένη βιταμίνη D έχει θετικό αποτέλεσμα-ως Ανοσοτροποποιητικός παράγοντας, τόσο στη συστηματική όσο και στην στοματική υγεία.

Επιπλέον, η βιταμίνη D θα μπορούσε να έχει βασικό ρόλο στην ομοιόσταση του ενδοθηλίου και των αγγείων για τη διατήρηση της αγγειακής υγείας σε χρόνιες καταστάσεις, συμπεριλαμβανομένης της SSc.

Επίσης στην ΡΤ, η βιταμίνη D, μέσω του ειδικού υποδοχέα της που εκφράζεται στην επιφάνεια των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος, έχει προστατευτική δράση στο ενδοθηλιακό επίπεδο του περιοδοντικού ιστού.

Ταυτόχρονα, ορισμένες μελέτες έχουν αποδείξει ότι τα χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D, καθορίζουν έναν αυξημένο κίνδυνο περιοδοντικής φλεγμονής που θα μπορούσε να οδηγήσει σε σημαντική απώλεια δοντιών μέσω απελευθέρωσης των Β και Τ λεμφοκυττάρων που παράγονται, συνήθως ως αποτέλεσμα της εισβολής των περιοδοντικών παθογόνων.

Ωστόσο, απαιτούνται περαιτέρω μελέτες με προοπτική σχεδίαση και μεγαλύτερο δείγμα για την καλύτερη κατανόηση της επίδρασης της βιταμίνης D κατά τη διάρκεια της PT και της SSc.

Πρόγνωση

Το μέλλον ενός ασθενούς με συστηματική σκλήρυνση καθορίζεται κατά τα πρώτα χρόνια της νόσου τους. Εάν δεν έχουν προκύψει σημαντικά προβλήματα στην καρδιά, στους πνεύμονες ή στα νεφρά, είναι απίθανο να ξεκινήσουν εκ νέου μετά από πέντε χρόνια.

Συμπερασματικά
Η Συστηματική Σκληροδερμία αποτελεί πραγματικά μία νόσο πρόκληση για τον θεράποντα Ρευματολόγο, τόσο διαγνωστικά όσο και θεραπευτικά. Η τελική επιλογή του καταλληλότερου – για τον κάθε ασθενή- θεραπευτικού σχήματος, βασίζεται στην έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση της νόσου.

29 Ιουνίου| Παγκόσμια Ημέρα Σκληροδερμίας