Επεμβατική αντιμετώπιση κολπικής μαρμαρυγής

Γράφει ο
Στυλιανός Ε. Τζέης MD, PhD
Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Ενηλίκων Μητέρα

Η κολπική μαρμαρυγή είναι η πιο συχνή καρδιακή αρρυθμία. Υπολογίζεται πως περίπου 250.000 Έλληνες πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή, αριθμός που αναμένεται να αυξηθεί στα επόμενα χρόνια, κυρίως λόγω της γήρανσης του πληθυσμού. Στην κολπική μαρμαρυγή οι κόλποι (οι δύο προς τα πάνω κοιλότητες της καρδιάς) χτυπούν ιδιαίτερα γρήγορα, χαοτικά και πλήρως άρρυθμα, με αποτέλεσμα να μην επιτυγχάνεται οργανωμένη και αποτελεσματική συστολή τους. Οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή ενδέχεται να παραπονιούνται για συμπτώματα, άλλοτε έντονα, αλλά κυρίως είναι ευάλωτοι σε επιπλοκές όπως το εγκεφαλικό επεισόδιο και η καρδιακή ανεπάρκεια.

Η αντιμετώπιση ασθενών με κολπική μαρμαρυγή έχει δύο βασικούς στόχους. Ο πρώτος είναι η προφύλαξή τους από τον κίνδυνο θρομβοεμβολών και κυρίως εγκεφαλικού επεισοδίου με την κατάλληλη χρήση αντιπηκτικών φαρμάκων. Ο δεύτερος είναι η ελάττωση των υποτροπών της κολπικής μαρμαρυγής και η διατήρηση του κανονικού φλεβοκομβικού ρυθμού. Ο δεύτερος στόχος επιτυγχάνεται είτε με χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων, είτε επεμβατικά με τη μέθοδο της κατάλυσης, “ablation”.

Τι είναι η κατάλυση (ablation);

Η κατάλυση (ablation) κολπικής μαρμαρυγής είναι μια επεμβατική θεραπεία με την οποία επιχειρείται η ηλεκτρική απομόνωση των “αρρυθμιογόνων” περιοχών της καρδιάς (κυρίως στις πνευμονικές φλέβες), οι οποίες ευθύνονται για την πρόκληση της κολπικής μαρμαρυγής. Η κατάλυση των πνευμονικών φλεβών πραγματοποιείται με ειδικούς καθετήρες σε μία διαδικασία που προσομοιάζει αυτής που ακολουθείται στη στεφανιογραφία ή το «μπαλονάκι».

Οι καθετήρες εισάγονται διαμέσου περιφερικών φλεβών και προωθούνται ανώδυνα στην καρδιά. Με τη χρήση καθετήρα που εκπέμπει υψίσυχνο ρεύμα δημιουργούνται διαδοχικές βλάβες (καυτηριασμός) με στόχο τη σταδιακή δημιουργία κυκλοτερών βλαβών γύρω από τις πνευμονικές φλέβες και τη διακοπή της ηλεκτρικής επικοινωνίας μεταξύ αριστερού κόλπου και πνευμονικών φλεβών (εικόνα 1). Παρόμοια αποτελέσματα επιτυγχάνονται και με τη χρήση καθετήρα μπαλονιού κρυοκατάλυσης (cryoablation) – εικόνα 2.

Η κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής διαρκεί περίπου 2 ώρες, με μικρότερη ακόμη διάρκεια επί διενέργειας cryoablation. Στη διάρκεια της επέμβασης ο ασθενής βρίσκεται σε ύπνωση, ενώ για τις παρακεντήσεις των αγγείων χρησιμοποιείται τοπική αναισθησία. Σε ένα ποσοστό ασθενών μπορεί να απαιτηθεί δεύτερη επέμβαση μικρότερης διάρκειας με στόχο τον καυτηριασμό επιπρόσθετων εστιών. Οι ασθενείς εξέρχονται από το νοσοκομείο την επομένη της επέμβασης.

Ποιοι ασθενείς είναι κατάλληλοι να υποβληθούν σε κατάλυση (ablation) κολπικής μαρμαρυγής;

Κατάλληλοι υποψήφιοι για επέμβαση κατάλυσης είναι οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή οι οποίοι παραμένουν συμπτωματικοί παρά τη θεραπεία με ένα ή περισσότερα αντιαρρυθμικά φάρμακα. Επιπλέον, σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, η κατάλυση μπορεί να εφαρμοσθεί και ως θεραπεία πρώτης γραμμής, ακόμη και πριν την έναρξη αγωγής με αντιαρρυθμικά φάρμακα, ιδιαίτερα σε έντονα συμπτωματικούς ασθενείς, νεαρής ηλικίας με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή.

Ιδανικοί υποψήφιοι θεωρούνται οι ακόλουθοι:

  • Ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή
  • Συχνά συμπτωματικά επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής
  • Αριστερός κόλπος χωρίς διάταση
  • Απουσία υποκείμενης καρδιοπάθειας

 Ποσοστά επιτυχίας της επέμβασης κατάλυσης (ablation) κολπικής μαρμαρυγής

Αποτελέσματα πολλών μεγάλων μελετών έχουν επιβεβαιώσει ότι η κατάλυση (ablation) κολπικής μαρμαρυγής υπερτερεί της θεραπείας με αντιαρρυθμικά φάρμακα στον έλεγχο των υποτροπών της κολπικής μαρμαρυγής. Μετά από επέμβαση κατάλυσης, περίπου 70% των ασθενών με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή παραμένουν ελεύθεροι υποτροπών.

Ποιοι είναι οι κίνδυνοι από την επέμβαση κατάλυσης (ablation) κολπικής μαρμαρυγής;

Περίπου 1-2% των ασθενών μπορεί να παρουσιάσουν κάποια επιπλοκή, όπως συλλογή αίματος γύρω από την καρδιά (επιπωματισμός), στένωση πνευμονικής φλέβας, λοίμωξη, αιμάτωμα στην περιοχή παρακέντησης των περιφερικών φλεβών, εγκεφαλικό επεισόδιο. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων οι επιπλοκές αντιμετωπίζονται μετά από σύντομη παράταση της νοσηλείας του ασθενούς στο νοσοκομείο. Αποτελέσματα μελετών έχουν δείξει ότι η συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών ελαττώνεται με την αθροιζόμενη εμπειρία, γεγονός που συνηγορεί ότι η επέμβαση θα πρέπει να διενεργείται από εξειδικευμένους ηλεκτροφυσιολόγους με εμπειρία στη συγκεκριμένη επέμβαση.

 

Εικόνα 1

Εικόνα 2.

Απομόνωση πνευμονικών φλεβών με κρυοκαθετήρα-μπαλόνι (κρυοκατάλυση)