Μάτια: Ο κερατοειδής και οι σύγχρονες μέθοδοι τμηματικών μεταμοσχεύσεων

Γράφει η
Τένια Βουδούρη
Χειρουργός Οφθαλμίατρος, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, Συνεργάτις ΜΗΤΕΡΑ

Την τελευταία δεκαετία έχει αρχίσει μια νέα εποχή στις μεταμοσχεύσεις του κερατοειδούς με τη δημιουργία νέων τεχνικών. Είναι οι τμηματικές (lamellar) μεταμοσχεύσεις του κερατοειδούς. Οι επεμβάσεις αυτές μας δίνουν εξαιρετικά αποτελέσματα σε μια σειρά παθήσεων όπως η δυστροφία του Fuchs, η ψευδοφακική φυσαλιδώδης κερατοπάθεια, η ανεπάρκεια του ενδοθηλίου μετά από διαμπερή κερατοπλαστική, ο κερατόκωνος, έλκη, τραύματα και εγκαύματα του κερατοειδούς, καθώς και το σύνδρομο ενδοθηλιακής δυσγενεσίας ίριδας – κερατοειδούς (iridocorneal endothelial syndrome). Οι παθήσεις αυτές προσβάλλουν όχι όλο τον κερατοειδή, αλλά τμήματα του κερατοειδικού ιστού.
Ο κερατοειδής αποτελείται από πέντε στοιβάδες: το επιθήλιο, τη μεμβράνη του Bowman, το στρώμα, το δεσκεμέτιο και το ενδοθήλιο.

Η σκέψη ήταν πάντοτε να μπορούμε να αντικαταστήσουμε το τμήμα του ιστού που πάσχει και όχι όλο τον κερατοειδή. Οι εγχειρήσεις που αντικαθιστούσαν όλο τον κερατοειδή είχαν μεγάλες τομές, ράμματα για τη συγκράτηση του μοσχεύματος, ανώμαλο αστιγματισμό και θολερότητες στην επιφάνεια μεταξύ των τμημάτων του κερατοειδούς του δέκτη και του δότη.

Η συμβατική διαμπερής μεταμόσχευση

Στη συμβατική διαμπερή μεταμόσχευση αντικαθιστούμε ολόκληρο τον κερατοειδή και χρησιμοποιούμε πολλαπλά ράμματα για τη στερέωση του μοσχεύματος. Αφαιρούμε τα ράμματα μετά από ένα χρόνο και τότε δίνομε γυαλιά, φακούς επαφής ή κάνουμε laser. Μετά από μεταμόσχευση κερατοειδούς συχνός είναι ο αστιγματισμός.
Ο αστιγματισμός αυτός διαφέρει από τον κερατόκωνο διότι είναι πιο ομαλός και διορθώνεται ευκολότερα με φακούς επαφής ή επέμβαση laser. Σήμερα χρησιμοποιούμε διάφορες μεθόδους ανάλογα με το ειδικό πρόβλημα του ασθενή.

Οι τμηματικές μεταμοσχεύσεις

Στις τμηματικές επεμβάσεις αντικαθίσταται τμήμα του παθολογικού κερατοειδούς από μόσχευμα υγιούς κερατοειδούς που προέρχεται από μια τράπεζα μοσχευμάτων οφθαλμού ύστερα από αυστηρό έλεγχο και πολλές εξετάσεις. Σχεδόν μισό αιώνα τώρα, από πρωτοπόρους οφθαλμιάτρους, υπήρξαν πάρα πολλές μελέτες και προσπάθειες οι οποίες με την εξέλιξη της τεχνολογίας καρποφόρησαν. Η χρήση του μικροκερατόμου μας βοήθησε για τη δημιουργία πρόσθιου και οπίσθιου κρημνού του κερατοειδούς του δότη και του δέκτη. Αυτές οι εγχειρήσεις ονομάστηκαν microkeratome-assisted posterior or anterior lamellar keratoplasty (πρόσθια ή οπίσθια τμηματική κερατοπλαστική με τη βοήθεια μικροκερατόμου). Η μικρή τομή και η αντικατάσταση μόνο του τμήματος του ιστού που πάσχει, δίνουν σαφή πλεονεκτήματα σε σχέση με τη διαμπερή κερατοπλαστική. Αντικαθιστούμε με αυτόν τον τρόπο το τμήμα του κερατοειδούς που πάσχει. Έχουμε σαφή πλεονεκτήματα σε σχέση με τις διαμπερείς κερατοπλαστικές. Τα ποσοστά απορρίψεων δείχνουν να είναι πολύ μικρότερα και η αποκατάστασης της όρασης, ιδίως στις πρόσθιες τμηματικές μεταμοσχεύσεις, επιτυγχάνεται μέσα σε ένα μήνα.

Η νεότερη εξέλιξη είναι η χρήση των femtosecond lasers για τη δημιουργία των κρημνών, από την οποία περιμένουμε ακόμα μεγαλύτερη βελτίωση της ποιότητας των μοσχευμάτων καθώς και περισσότερη ακρίβεια στο πάχος του μοσχεύματος. Οι τμηματικές κερατοπλαστικές διακρίνονται σε πρόσθιες και οπίσθιες ανάλογα με το εάν πάσχει το πρόσθιο ή το οπίσθιο τμήμα του κερατοειδούς.

• Οπίσθιες τμηματικές μεταμοσχεύσεις: Τα νοσήματα στα οποία κυρίως απευθύνονται είναι η φυσαλιδώδης κερατοπάθεια και η δυστροφία του fuchs. Εδώ διακρίνουμε δύο τύπους:
  1. DSAEK: Μεταμοσχεύουμε την εσωτερική στοιβάδα του κερατοειδή «ενδοθήλιο μαζί με λίγο στρώμα» και αφορά τις περισσότερες σε αριθμό μεταμοσχεύσεις που κάνουμε. Είναι εμφανής η διαφορά από τις φωτογραφίες της τμηματικής από τη διαμπερή κερατοπλαστική (βλ. εικόνα 1).
  2. DMEK: Μεταμοσχεύουμε μόνο τη στοιβάδα του ενδοθηλίου όπως χαρακτηριστικά φαίνεται στην εικόνα 2.

• Πρόσθιες τμηματικές μεταμοσχεύσεις κερατοειδούς: Στον τύπο DALK μεταμοσχεύουμε μέρος του στρώματος του κερατοειδούς που πάσχει αφήνοντας ανέπαφο το ενδοθήλιο του δέκτη. Συνήθης πάθησης εφαρμογής είναι ο κερατόκωνος. Τα σημαντικά πλεονεκτήματα αυτής της μεθόδου είναι οι πολύ μειωμένες απορρίψεις του μοσχεύματος και ο μικρότερος αστιγματισμός. Και είναι πολύ μεγάλης σημασίας διότι ο κερατόκωνος αφορά νέους ανθρώπους, στους οποίους πρέπει να δώσουμε την καλύτερη δυνατή όραση.

Όλες αυτές οι επεμβάσεις γίνονται στο Νοσοκομείο ΜΗΤΕΡΑ με εξαιρετική ασφάλεια και άριστα αποτελέσματα.