Κύστεις μεσεντερίου

Οι κύστεις του μεσεντερίου είναι καλοήθεις λεμφαγγειακές βλάβες που ευθύνονται για 1:20.000 εισαγωγές παιδιών σε νοσοκομεία. Παρουσιάζονται τρεις χαρακτηριστικές περιπτώσεις στις οποίες επιστρατεύθηκαν οι τρεις διαθέσιμες διαφορετικές χειρουργικές τεχνικές.

Γράφουν οι
Γιώργος Σπυρίδης, Παιδοχειρουργός, Διευθυντής Κλινικής Παιδοχειρουργικής Ογκολογίας Παίδων ΜΗΤΕΡΑ
Παναγιώτης Καραμαρίτης, Παιδοχειρουργός, Επιστ. Συνεργάτης Παίδων ΜΗΤΕΡΑ
Νικολέττα Γκαβέρα, Παιδοχειρουργός, Επιμελήτρια Κλινικής Παιδοχειρουργικής Ογκολογίας Παίδων ΜΗΤΕΡΑ

Περίπτωση 1:
Τελειόμηνο νεογνό με προγεννητική διάγνωση κυστικής ενδοκοιλιακής βλάβης. Το εύρημα επιβεβαιώθηκε με υπερηχογράφημα μετά τη γέννηση. Την 4η ημέρα ζωής, το μωράκι οδηγήθηκε στο χειρουργείο, όπου διαπιστώθηκε η παρουσία μισχωτής ορώδους κύστης του μεσεντερίου του εγγύς ειλεού (εικόνα 1). Έγινε απλή απολίνωση του μίσχου και αφαίρεση της κύστης. Η μετεγχειρητική περίοδος υπήρξε ομαλή. Την επομένη το νεογνό άρχισε να επανασιτίζεται.

Περίπτωση 2:
Τελειόμηνο βρέφος, 3 μηνών, αγόρι, εισήχθη σε νοσοκομείο λόγω άρνησης λήψης τροφής και αναστολής κενώσεων. Σε υπερηχογράφημα ανεδείχθη κυστικός σχηματισμός κάτω κοιλίας. Ακολούθησε MRI που τοποθετούσε τη βλάβη ενδεχομένως στο κατιόν κόλο. Ακολούθησε λαπαροτομία. Ανευρέθηκε κυστική βλάβη μεσεντερίου, που περιέβαλλε μερικώς το εμπλεκόμενο τμήμα του τελικού ειλεού και εκτεινόταν έως τη ρίζα του μεσεντερίου (εικόνες 2, 3). Έγινε εντερεκτομή μαζί με ολόκληρο το εμπλεκόμενο μεσεντέριο έως τη ρίζα του και τελικοτελική αναστόμωση. Μετεγχειρητικά το βρέφος επανασιτίστηκε ομαλά και επέστρεψε στο σπίτι. Την 7η μετεγχειρητική ημέρα, όμως, παρουσίασε συμπτώματα εντερικής απόφραξης. Σε υπερηχογράφημα διαπιστώθηκε εγκολεασμός του εντέρου και το βρέφος οδηγήθηκε εκ νέου στο χειρουργείο, όπου διαπιστώθηκε εγκολεασμός σε μεγάλο μήκος (7 εκ.) νήστιδος σε απόσταση από την αναστόμωση, της οποίας η βατότητα επαναεπιβεβαιώθηκε. Ο εγκολεασμός ανατάχθηκε ευχερώς με χειρισμούς. Η μετεγχειρητική περίοδος υπήρξε ομαλή. Σε επανέλεγχο σε 6 μήνες δεν διαπιστώθηκε παρουσία υπολειμματικής νόσου ή υποτροπής.

Περίπτωση 3:
Τελειόμηνο βρέφος, 7 μηνών, κορίτσι, διαγνώστηκε με κυστικό μόρφωμα κάτω κοιλιάς, μέσης γραμμής, σε τυχαίο έλεγχο με υπερηχογράφημα λόγω ουρολοίμωξης. Το μόρφωμα παρεκτόπιζε πρόσθια την ουροδόχο κύστη και οπισθίως και αριστερά το ορθό έντερο. Οι ωοθήκες απεικονίζονταν φυσιολογικές. Στη χειρουργική διερεύνηση διαπιστώθηκε παρουσία ορώδους κύστης μεσεντερίου, διαμέτρου 6 εκ. περίπου, στη μετάπτωση σιγμοειδούς/ορθού και αμέσως κεντρικά της ανάκαμψης του περιτοναίου. Η εντερεκτομή προφανώς δεν ήταν επιλογή. Αποφασίστηκε και εκτελέστηκε προσεκτική παρασκευή της λεπτής ορώδους κύστης από την αγγείωση του ορθοσιγμοειδούς. Επιτεύχθηκε ολική εκτομή της κύστης με πλήρη διατήρηση της αγγείωσης του εντέρου. Μετεγχειρητικά το βρέφος σταδιακά επανασιτίστηκε από την επομένη και εξήλθε την τρίτη μετεγχειρητική μέρα. Σε επανέλεγχο μετά 3 μήνες δεν διαπιστώθηκε παρουσία υπολειμματικής βλάβης ή υποτροπής.

Συζήτηση
Η μέση ηλικία των παιδιών που διαγιγνώσκονται με κύστη μεσεντερίου είναι τα 5 έτη και το μέγεθος των κύστεων μπορεί να κυμαίνεται από κάποια χιλιοστά έως και 40 εκ. Σε ποσοστό 60% εντοπίζονται στο λεπτό έντερο, 25% στο παχύ έντερο και 15% στο οπίσθιο περιτόναιο. Τα παιδιά με κύστη μεσεντερίου εισάγονται στο νοσοκομείο επειγόντως λόγω εντερικής απόφραξης, συστροφής του εντέρου, αιμορραγίας μέσα στην κύστη, και είτε λόγω φλεγμονής ή ρήξης ή συστροφής της κύστης.

Η απεικόνιση εκλογής είναι το υπερηχογράφημα. Η αξονική ή η μαγνητική τομογραφία συνεισφέρουν ελάχιστα επιπλέον στοιχεία σε σχέση με το υπερηχογράφημα.

Η θεραπεία είναι αποκλειστικά χειρουργική και εξαρτάται από τη μορφολογία της κύστης, τη θέση της και τη σχέση της με το εμπλεκόμενο έντερο ή το οπίσθιο περιτόναιο. Χαρακτηριστικά, στο 50%-60% των περιπτώσεων η εκτομή συνοδεύεται από εντερεκτομή, ενώ το ποσοστό υποτροπής ανέρχεται στο 15%. Το ποσοστό υποτροπής είναι υψηλότερο σε περιπτώσεις όπου η εκτομή είναι ατελής ή εμπλέκεται σημαντικά το οπίσθιο περιτόναιο.

Συμπέρασμα
Συνοψίζοντας, οι κύστεις μεσεντερίου μπορεί να παρουσιαστούν σε ποικιλία μορφών και θέσεων και συνήθως οι ιδιαιτερότητες του κάθε περιπτώσεως γίνονται αντιληπτές μόνο μέσα στο χειρουργείο. Εκεί ο χειρουργός θα πρέπει να είναι έτοιμος να προσαρμόσει τη χειρουργική θεραπεία ώστε να επιτευχθεί εκτομή με το μικρότερο δυνατό ÇκόστοςÈ για τον μικρό ασθενή.

Bιβλιογραφία
1. Chang TS, Ricketts R, Abramowsky CR, et al. Mesenteric cystic masses: a series of 21 pediatric cases and review of the literature. Fetal Pediatr Pathol, 2011; 30 (1): 40-44.
2. Alqahtani A, Nguyen LT, Flageole H. 25 years’ experience with lymphangiomas in children. J Pediatr Surg. 1999; 34(7): 1.164-1.168.
3. Maung M, Saing H. Intestinal volvulus: an experience in a developing country. J Pediatr Surg, 1995; 30 (5): 679-681.
4. Lockhart C, Kennedy A, Ali S, et al. Mesenteric cysts: a rare cause of abdominal pain. Ulster Med J. 2005; 74 (1): 60-62.
5. Hebra A, Brown MF, McGeehin KM, et al. Mesenteric, omental, and retroperitoneal cysts in children: a clinical study of 22 cases. South Med J, 1993; 86 (2): 173-176.
6. Lee DL, Madhuvrata P, Reed MW, et al. Chylous mesenteric cyst: A diagnostic dilemma. Asian J Surg, 2013; 13.