H αυξητική πορεία των μαστεκτομών

Ναι, είναι πολλές οι μαστεκτομές και αυξάνονται. Οι ομόπλευρες μαστεκτομές λιγότερο, σε ποσοστό 2% τον χρόνο, αλλά κυρίως αυξάνονται οι ετερόπλευρες προφυλακτικές μαστεκτομές σε ποσοστό 15% τον χρόνο (γράφημα 1) παρότι τα ποσοστά εμφάνισης καρκίνου στον ετερόπλευρο μαστό μειώνονται (γράφημα 2). Οι αμφοτερόπλευρες μαστεκτομές από 2% το 1998 αυξήθηκαν στις ΗΠΑ σε 12,3% το 2011, μια ετήσια αύξηση 14,3%. Ειδικά δε μεταξύ των νέων γυναικών, κάτω των 40 ετών, η αύξηση ήταν ακόμα μεγαλύτερη, από 3,6% το 1998 σε 33% το 2011.

Γράφει η
Ελένη Φαλιάκου
Χειρουργός Μαστού, Διευθύντρια Β΄ Κλινικής Μαστού ΜΗΤΕΡΑ

Γυναίκες στις ΗΠΑ που διαγιγνώσκονται με καρκίνο στον ένα μαστό, επιλέγουν όλο και πιο συχνά να υποβληθούν σε αμφοτερόπλευρες μαστεκτομές. Η επιλογή αυτή γίνεται κυρίως από γυναίκες νεότερης ηλικίας, καυκάσιες, με ιδιωτική ασφάλεια.

Η βελτίωση των τεχνικών της πλαστικής χειρουργικής, που επιτρέπει ένα καλό αισθητικό αποτέλεσμα στη γυναίκα που υποβάλλεται σε μαστεκτομή, καθώς και η δυνατότητα να γίνει η επέμβαση αυτή ως χειρουργείο μίας ημέρας, φαίνεται να επηρεάζουν την επιλογή των γυναικών υπέρ της μαστεκτομής.

Στις ΗΠΑ, το ποσοστό των γυναικών που υποβλήθηκαν σε μαστεκτομή χωρίς διανυκτέρευση στο νοσοκομείο σχεδόν διπλασιάστηκε, από 22% το 2003 σε 42% το 2012. Περίπου το ένα τρίτο των ασθενών που υποβλήθηκαν σε αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή και οι μισές από τις ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ετερόπλευρη μαστεκτομή παρέμειναν στο νοσοκομείο λιγότερο από 24 ώρες, χωρίς να παρουσιάσουν αύξηση επιπλοκών σε σχέση με εκείνες που παρέμειναν στο νοσοκομείο.

Ενδείξεις μαστεκτομής

Ποιες είναι, όμως, οι απόλυτες και οι σχετικές ενδείξεις μαστεκτομής το 2017; Σήμερα εκτελείται μαστεκτομή όταν υπάρχει αντένδειξη για διατήρηση του μαστού και αντένδειξη στη χορήγηση ακτινοθεραπείας.

Το 2017, απόλυτες ενδείξεις μαστεκτομής είναι η εγκυμοσύνη, λόγω αδυναμίας ακτινοβόλησης, η ύπαρξη διάσπαρτων κακοήθων αποτιτανώσεων, η πολυεστιακή νόσος, στην οποία δεν είναι δυνατόν να επιτευχθούν υγιή όρια εκτομής με ταυτόχρονα ικανοποιητικό αισθητικό αποτέλεσμα, και τα διάσπαρτα θετικά όρια σε προηγηθείσα βιοψία.

Σχετικές ενδείξεις μαστεκτομής αποτελούν η προηγηθείσα ακτινοθεραπεία στο θωρακικό τοίχωμα και στους μαστούς, νοσήματα του συνδετικού ιστού με δερματική συμμετοχή, όπως σκληρόδερμα και λύκος (αντένδειξη ακτινοθεραπείας), όγκοι πάνω από 5 εκατοστά (κατηγορία 2Β), θετικά όρια εκτομής και ύπαρξη μετάλλαξης στα γονίδια BRACA 1 ή 2.

Από αυτήν την τάση, που ξεκίνησε από τις Ηνωμένες Πολιτείες και επεκτείνεται και στις ευρωπαϊκές χώρες, δηλαδή της επιλογής της μαστεκτομής ενώ είναι ογκολογικά ασφαλής και αποδεκτή η ογκεκτομή, το ερώτημα είναι αν υπάρχει όφελος όσον αφορά την τοπική υποτροπή, τη συνολική και την ελεύθερη νόσου επιβίωση, καθώς και την ποιότητα ζωής των γυναικών με καρκίνο μαστού.

Όσον αφορά τις γυναίκες με σποραδικό καρκίνο μαστού, ήδη από την κλασική μελέτη NSABP-B06 του B. Fisher, είναι σαφές ότι η μαστεκτομή δεν υπερτερεί της ογκεκτομής με ακτινοθεραπεία όσον αφορά την συνολική επιβίωση. Πρόσφατη μεταανάλυση 132.149 ασθενών, από το 1998 μέχρι και το 2008, παρουσιάζει ότι μεταξύ των δύο ομάδων δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στην επιβίωση άνευ νόσου ούτε στη συνολική επιβίωση, ευρήματα που ισχύουν ακόμη και σε ασθενείς με όγκους μέχρι 5 εκατοστά.

Όσον αφορά την τοπική υποτροπή, οι σύγχρονες μέθοδοι διάγνωσης, καθώς και η προσπάθεια αφενός των χειρουργών για επίτευξη υγιών ορίων εκτομής, αφετέρου των παθολογοανατόμων για τη λεπτομερή καταγραφή τους, έχει οδηγήσει στην επίτευξη εξαιρετικά χαμηλών ποσοστών τοπικής υποτροπής των γυναικών που υποβάλλονται σε διατήρηση του μαστού.

Οι ετερόπλευρες προφυλακτικές μαστεκτομές, σε γυναίκες με σποραδικό καρκίνο μαστού, σταδίου I και II, καθώς και σε γυναίκες με DCIS, αυξάνονται τα τελευταία χρόνια, χωρίς να υπάρχουν μελέτες που να δηλώνουν όφελος επιβίωσης από την επιλογή αυτή.

Σε ανάλυση δεδομένων από το SEER database, διαπιστώθηκε ότι, μεταξύ 107.000 γυναικών, οι 8.902, ποσοστό 8,3%, επέλεξαν ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή. Στις γυναίκες αυτές δεν παρατηρήθηκε όφελος επιβίωσης.

Εκτιμάται ότι μια υποομάδα νέων γυναικών (<40 ετών), με μη ορμονοευαίσθητους όγκους, σταδίου Ι, ίσως παρουσιάσει όφελος επιβίωσης από την ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή μετά την εικοσαετία, σε ένα ποσοστό που όμως δεν θα υπερβαίνει το 1,45%.

Φαίνεται ότι σε γυναίκες με κληρονομούμενη μετάλλαξη στα γονίδια BRCA 1 και 2, που όμως δεν νοσούν, η αμφοτερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου στον ετερόπλευρο μαστό, χωρίς όμως αυτό να μεταφράζεται σε όφελος επιβίωσης.

Μια ομάδα γυναικών που φαίνεται να ωφελείται από την ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή, είναι η ομάδα των γυναικών με κληρονομούμενη μετάλλαξη στα γονίδια BRCA 1 και 2, που έχουν ήδη νοσήσει με καρκίνο σε έναν μαστό. Οι γυναίκες αυτές, επειδή έχουν μεγάλη πιθανότητα να αναπτύξουν καρκίνο στον έτερο μαστό, παρουσιάζουν όφελος επιβίωσης από την ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή. Το όφελος αυτό γίνεται ακόμη μεγαλύτερο εάν υποβληθούν συνδυαστικά και σε προφυλακτική αμφοτερόπλευρη σαλπιγγο-ωοθηκεκτομή.

Ο φόβος για τον καρκίνο που παραμένει μετά τη διάγνωση και τη θεραπεία, οι προσωπικές εμπειρίες από συγγενείς και φίλους που νόσησαν, η υπερεκτίμηση του κινδύνου υποτροπής στον ίδιο μαστό, του κινδύνου για ετερόπλευρο καρκίνο μαστού και θάνατο από καρκίνο, είναι μερικοί από τους λόγους για τους οποίους οι γυναίκες επιλέγουν τις μαστεκτομές, παρά τις συμβουλές του ιατρού ότι το όφελος επιβίωσης είναι το ίδιο είτε διατηρήσουν τον μαστό είτε υποβληθούν σε προφυλακτική μαστεκτομή. Επιθυμούν να ελέγξουν τον καρκίνο και τον φόβο τους.

Τα καλά αισθητικά αποτελέσματα των νέων μεθόδων πλαστικής χειρουργικής στην αποκατάσταση του μαστού, η δυνατότητα να γίνουν οι επεμβάσεις αυτές ως χειρουργικές επεμβάσεις μιας ημέρας, καθώς και η μεγαλύτερη ικανοποίηση των γυναικών από το αισθητικό αποτέλεσμα όταν υποβάλλονται σε αμφοτερόπλευρη αποκατάσταση, είναι μερικοί ακόμα λόγοι για τους οποίους οι γυναίκες επιλέγουν τις προφυλακτικές μαστεκτομές.

Οι γυναίκες που επιλέγουν την ετερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή ή τις αμφοτερόπλευρες προφυλακτικές μαστεκτομές, έχουν πάρει την απόφαση αυτή μόνες τους και όχι επειδή τους το πρότεινε ο ιατρός τους. Οι περισσότερες δηλώνουν ικανοποιημένες με αυτήν τους την απόφαση και στην ερώτηση εάν θα έπαιρναν πάλι την ίδια απόφαση, δηλώνουν ναι. Παρότι αντιλαμβάνονται ότι δεν θα έχουν όφελος επιβίωσης, θέλουν να αποφύγουν να υποβληθούν πάλι σε θεραπείες, σε περίπτωση που νοσήσουν στον έτερο μαστό, με τελικό σκοπό να έχουν καλύτερη ποιότητα ζωής χωρίς ανησυχία.

Bιβλιογραφία

1. Habermann EB, Abbott A, Parsons HM, et al. Are mastectomy rates really increasing in the United States? J Clin Oncol, 2010; 28: 3437-3441
2. Kurian AW, Lichtensztajn DY, Keegan TH, et al. Use of and mortality after bilateral mastectomy compared with other surgical treatments for breast cancer in California, 1998-2011. JAMA, 2014; 312: 902-914.
3. Cordeiro E, Jackson T, Cil T. Same-Day Major Breast Cancer Surgery is Safe: An Analysis of Short-Term Outcomes Using NSQIP Data. Ann Surg Oncol. 2016; 23: 2480-2486.
4. Fisher B, Anderson S, Redmond CK, et al. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med. 1995; 333: 1456-1461.
5. Agarwal S, Pappas L, Neumayer L, et al. Effect of breast conservation therapy vs mastectomy on disease-specific survival for early-stage breast cancer. JAMA Surg. 2014; 149: 267-274.
6. Houssami N, Macaskill P, Marinovich ML, et al. The association of surgical margins and local recurrence in women with early-stage invasive breast cancer treated with breast-conserving therapy: a meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2014; 21 (3): 717-730.
7. Bedrosian I, Hu CY, Chang GJ. Population-based study of contralateral prophylactic mastectomy and survival outcomes of breast cancer patients. J Natl Cancer Inst. 2010; 102: 401-409.
8. Li X, You R, Wang X, et al. Effectiveness of Prophylactic Surgeries in BRCA1 or BRCA2 Mutation Carriers: A Meta-analysis and Systematic Review. Clin Cancer Res. 2016; 22 (15): 3971-3981.
9. Covelli A, Baxter N, et al. Taking control of cancer: understanding women᾽s choice for mastectomy. Breast Oncology Annals of Surgical Oncology 2015; 22: 383-391.
10. Ho AL, Klassen AF, Cano S, et al. Optimizing patient-centered care in breast reconstruction: the importance of preoperative information and patient-physician communication. Plast Reconstr Surg. 2013; 132 (2): 212e-220e.
11. Frost MH, Hoskin TL, Hartmann LC, et al. Contralateral prophylactic mastectomy: long-term consistency of satisfaction and adverse effects and the significance of informed decision-making, quality of life, and personality traits.Ann Surg Oncol. 2011; 18 (11): 3110-3116.
12. Rosenberg SM, Tracy MS, Meyer ME, et al. Perceptions, knowledge, and satisfaction with contralateral prophylactic mastectomy among young women with breast cancer: a cross-sectional survey. Ann Intern Med. 2013; 159 (6): 373-381.

Μάιος 2017