Επιπλοκές των παιδοακτινοδιαγνωστικών εξετάσεων

Η διενέργεια ακτινοδιαγνωστικών εξετάσεων σε νεογνά, βρέφη και παιδιά είναι πλέον καθημερινή πρακτική, καθώς αποτελούν το βασικότερο τμήμα της διάγνωσης και κατ᾽ επέκταση της θεραπευτικής αντιμετώπισης. Οι απλές ακτινογραφίες, οι ειδικές ακτινολογικές εξετάσεις, η υπερηχοτομογραφία, η αξονική και μαγνητική τομογραφία, αποτελούν βασικά εργαλεία για την παιδιατρική ακτινοδιαγνωστική προσέγγιση. Εντούτοις, όπως κάθε ιατρική παρέμβαση, είναι δυνατό να προκαλέσουν ανεπιθύμητες ενέργειες ή επιπλοκές.

Γράφει η
Ευαγγελία Μανοπούλου
Ακτινοδιαγνώστρια, Τμήμα Παιδιατρικής Ακτινολογίας ΜΗΤΕΡΑ

Υπάρχουν ιδιαιτερότητες στην παιδιατρική απεικόνιση. Τα παιδιά δεν είναι μικρού μεγέθους ενήλικες. Στόχος είναι να εξασφαλίζεται το καλύτερο αποτέλεσμα με τη μικρότερη βιολογική και συναισθηματική επιβάρυνση γι᾽ αυτά. Ο ιατρός ακτινοδιαγνώστης πρέπει να προσεγγίζει το παιδί με τέτοιο τρόπο ώστε εκείνο να νιώθει ασφάλεια και εμπιστοσύνη, να συνεργάζεται καθ᾽ όλη τη διάρκεια της εξέτασης ώστε να προκύψει το καλύτερο αποτέλεσμα. Σε αυτό συμβάλλει σημαντικά η ανάλογη διαμόρφωση του χώρου των παιδοακτινολογικών εργαστηρίων και η συμπεριφορά του λοιπού προσωπικού (τεχνολόγων, νοσηλευτών και γραμματέων) (εικόνα 1).

Σε νεογνά, βρέφη και μικρά παιδιά που πρέπει να υποβληθούν σε μαγνητική τομογραφία, καθώς και, σε ορισμένες περιπτώσεις, σε αξονική τομογραφία, είναι απαραίτητη η καταστολή ή η γενική αναισθησία από εξειδικευμένο παιδοαναισθησιολόγο. Οι γονείς ενημερώνονται για τη διαδικασία και τις πιθανές επιπλοκές.

Οι απλές ακτινογραφίες, οι ειδικές ακτινολογικές εξετάσεις και η αξονική τομογραφία βασίζονται στη χρήση ιονίζουσας ακτινοβολίας, με μακροπρόθεσμα επιβλαβή αποτελέσματα στον άνθρωπο, ιδιαίτερα στον παιδικό, ταχέως αναπτυσσόμενο, οργανισμό. Τα παιδιά, κατά τη διάρκεια της ζωής τους, ενδέχεται να υποβληθούν σε πολλές εξετάσεις με ιονίζουσα ακτινοβολία, η αθροιστική δράση της οποίας αυξάνει θεωρητικά την πιθανότητα εμφάνισης κακοήθειας. Σήμερα χρησιμοποιούνται ειδικά παιδιατρικά πρωτόκολλα, ώστε να προκύπτουν οι πλέον διαγνωστικές εικόνες με την μικρότερη βιολογική επιβάρυνση (αρχή ALARA – As Low As Reasonably Achievable). Συγχρόνως πρέπει να τηρούνται όλοι οι κανόνες ακτινοπροστασίας και να χρησιμοποιούνται ακτινοπροστατευτικά υλικά (προστασία γονάδων, θυρεοειδούς κ.ά.). Προτεραιότητα των παιδοακτινολόγων αποτελεί η επιλογή της μεθόδου με τη μικρότερη βιολογική επιβάρυνση και την υψηλότερη διαγνωστική ακρίβεια, ανάλογα με το κλινικό ερώτημα (εικόνα 2).

Στις ειδικές ακτινοσκοπικές εξετάσεις και στην αξονική τομογραφία χρησιμοποιούνται μη ιονικά ιωδιούχα σκιαγραφικά μέσα. Πολύ σπάνια μπορεί να προκαλέσουν ήπιες αλλεργικές αντιδράσεις (0,18%-7,7%), όπως δυσφορία, αίσθημα καύσου και ναυτία, ενώ οι αναφορές νεφροτοξικότητας σε παιδιά με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, είναι σπάνιες.

Οι συχνότερες ειδικές παιδιατρικές ακτινοσκοπικές εξετάσεις είναι η ανιούσα κυστεοουρηθρογραφία και ο ακτινοσκοπικός έλεγχος του πεπτικού συστήματος (ανώτερου ή κατώτερου), με σπάνιες επιπλοκές. Στην ανιούσα κυστεοουρηθρογραφία γίνεται καθετηριασμός της ουροδόχου κύστεως (υπό άσηπτες συνθήκες και υπό χημειοπροφύλαξη) και σπανιότατα μπορεί να προκληθεί τοπικός ερεθισμός. Αν έχει προηγηθεί λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος, η εξέταση πραγματοποιείται μετά από ολοκλήρωση της θεραπείας για την αποφυγή υποτροπής (εικόνα 3).

Στον ακτινοσκοπικό έλεγχο ανώτερου πεπτικού συστήματος (οισοφάγου, στομάχου, δωδεκαδακτύλου) και στη βιντεοσκοπική μελέτη κατάποσης, υπάρχει μικρή πιθανότητα εισρόφησης του σκιαγραφικού μέσου μετά από αναγωγή (εικόνα 4). Ανάλογα με την ηλικία, το ιστορικό και το κλινικό ερώτημα επιλέγεται το κατάλληλο σκιαγραφικό μέσο (υδατικό διάλυμα θειικού βαρίου, διάλυμα γαστρογραφίνης, διάλυμα μη ιονικού ιωδιούχου σκιαγραφικού μέσου).

Στον ακτινοσκοπικό έλεγχο του παχέος εντέρου σε νεογνά με την υποψία μικροκόλου, χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή, για την αποφυγή διάτρησης του ευένδοτου εντερικού τοιχώματος (εικόνα 5).

Κατά τη μελέτη ανάδειξης πιθανού τραχειοοισοφαγικού συριγγίου μπορεί να προκληθεί εισρόφηση σκιαγραφικής ουσίας, είτε λόγω αναγωγής είτε λόγω επικοινωνίας τραχείας και οισοφάγου, εύρημα που θέτει τη διάγνωση. Για τον λόγο αυτό η εξέταση πραγματοποιείται με όλους τους κανόνες ασφαλείας, με παρουσία αναισθησιολόγου. Οι γονείς ενημερώνονται για την πιθανότητα ανάνηψης και υποστήριξης του παιδιού σε μονάδα εντατικής θεραπείας σε περίπτωση επιπλοκής (εικόνα 6).

Εγκολεασμός των εντερικών ελίκων ονομάζεται η ενσφήνωση τμήματος εντέρου εντός του αυλού του άμεσα περιφερικότερου εντερικού τμήματος, με συνέπεια τη δημιουργία απόφραξης. Στα μικρά παιδιά (έως 3 ετών) η παθολογία αυτή είναι συνήθως ιδιοπαθής. Η μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση είναι το υπερηχογράφημα. Το πρώτο βήμα για τη θεραπεία του αυτόματου ειλεοκολικού εγκολεασμού είναι η ανάταξη, υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση, με εμφύσηση αέρα ή αραιού διαλύματος σκιαγραφικής ουσίας. Για την επιτυχή ανάταξη και την αποφυγή επιπλοκών, το παιδί πρέπει να είναι ενυδατωμένο, χωρίς σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού, η διάρκεια των συμπτωμάτων να είναι μικρότερη των 24 ωρών, να επιβεβαιώνεται απουσία ασκιτικής συλλογής από τον υπερηχογραφικό έλεγχο και θετικό σήμα αιμάτωσης των εντερικών ελίκων, που είναι ένδειξη βιωσιμότητάς τους. Η επιτυχής ανάταξη κυμαίνεται σε ποσοστό 80%-90%, ενώ η υποτροπή τις επόμενες ώρες ή μέρες είναι 5%-10%. Ο κίνδυνος διάτρησης κατά τη διάρκεια της ανάταξης είναι σπάνιος (0,5%). Κατά κύριο λόγο προκύπτει σε προσπάθεια ανάταξης εγκολεασμού σε παραμελημένα περιστατικά και ακολουθεί επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση (εικόνα 7).

H υπερηχοτομογραφία στερείται βιολογικής επιβάρυνσης και αποτελεί την πλέον διαδεδομένη απεικονιστική μέθοδο για τον παιδιατρικό πληθυσμό. Δεν αναφέρονται επιπλοκές από τη χρήση των σκιαγραφικών μέσων των υπερήχων. H μαγνητική τομογραφία δεν χρησιμοποιεί ιονίζουσα ακτινοβολία. Η λειτουργία της βασίζεται στον μαγνητικό συντονισμό και στα μαγνητικά πεδία. Από τη μέχρι τώρα χρήση της δεν αναφέρονται σαφείς βιολογικές επιδράσεις ακόμα και σε επαναλαμβανόμενους ελέγχους. Η μέθοδος χρησιμοποιείται ευρέως για τον έλεγχο εμβρύων μετά τις 20 εβδομάδες της κύησης.

Για τη χορήγηση των σκιαγραφικών μέσων της μαγνητικής τομογραφίας, τις παραμαγνητικές ουσίες – γαδολίνια, απαιτείται καλή νεφρική λειτουργία. Αναφέρονται περιστατικά νεφρογενούς συστηματικής ίνωσης (NSF) σε παιδιά με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία. Τελευταία, αναφέρονται μερικές περιπτώσεις παρουσίας – εναπόθεσης γαδολινίου στον εγκέφαλο, κυρίως στα βασικά γάγγλια και στους οδοντωτούς πυρήνες της παρεγκεφαλίδας, σε παιδιά (αλλά και ενήλικες) όπου έχει γίνει επαναλαμβανόμενη χορήγηση παραμαγνητικών ουσιών. Δεν έχει αποδειχθεί σαφής κλινική συσχέτιση με το συγκεκριμένο εύρημα, η έρευνα, ωστόσο, είναι σε εξέλιξη. Από την πλευρά των παιδοακτινολόγων γίνεται προσπάθεια χρήσης των νεότερων σκιαγραφικών μέσων και μόνο σε απόλυτη ένδειξη (εικόνα 8).

Το βασικό μέλημα της παγκόσμιας παιδοακτινολογικής κοινότητας είναι να προσφέρει στα παιδιά τη σωστότερη, ασφαλέστερη και γρηγορότερη απάντηση στο κλινικό ερώτημα που απασχολεί, σε συνεργασία με όλες τις παιδιατρικές ειδικότητες.

Οι εικόνες που παραθέτονται αποτελούν λήψεις εξετάσεων με φυσιολογικά ευρήματα, του τμήματος Παιδιατρικής Ακτινολογίας, του Νοσοκομείου Μητέρα. Δεν έχουν σημειωθεί επιπλοκές κατά τη διάρκεια ακτινοδιαγνωστικών ελέγχων του Τμήματος.

Bιβλιογραφία

Linet MS, et al. Children᾽s Exposure to Diagnostic Medical Radiation and Cancer Risk: Epidemiologic and Dosimetric Considerations. Pediatr Radiol 2009; 39 (Suppl 1): S4.

Strauss KJ, Kaste SC. The ALARA (as low as reasonably achievable) concept in pediatric interventional and fluoroscopic imaging: striving to keep radiation doses as low as possible during fluoroscopy of pediatric patients – a white paper executive summary. Pediatr Radiol 2006; 36(Suppl 2): 110–112.

FDA. Dose Matters: Guidance on children X-rays. Jan 11, 2018.

Vock P. CT dose reduction in children. Eur Radiol 2005; 15: 2.330-2.340

Miglioretti DL, et al. Pediatric Computed Tomography and Associated Radiation Exposure and Estimated Cancer Risk. JAMA Pediatr 2013: 167(8): 700-707.

Radmayr C. Radiation Safety and Future Innovative Diagnostic Modalities. Adv. Urol. 2008; 2008: 827106.

Spencer JD. The accuracy and health risks of a voiding cystourethrogram after a febrile urinary tract infection. J Pediatric Urol 2012; 8(1): 72-76.

Dillman JR. Incidence and severity of acute allergic-like reactions to i.v. nonionic iodinated contrast material in children. AJR 2007; 188(6): 1.643-1.647.

Ελληνική Ακτινολογική Εταιρεία. Ενδείξεις χρήσης σκιαγραφικών ουσιών σε Ακτινολογικές εξετάσεις. Αθήνα 2012.

Callahan ΜJ, et al. Nonionic Iodinated Intravenous Contrast Material – related Reactions: Incidence in Large Urban Children’s Hospital – Retrospective Analysis of Data in 12 494 Patients. Radiology 2009; 250(3).

Baumgarten DA, et al. Contrast-induced Nephropathy: Contrast Material Not Required? AJR 2008; 191: 383-386.

Reid J, et al. Pediatric Radiology. Oxford University Press. 2013; p 126.

Gupta AK, et al. Imaging of Congenital Anomalies of the Gastrointestinal Tract. Indian J Pediatr 2005; 72(5): 403-414.

Gluckman S. Management for intussusception in children. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 6: CD006476.

Ramachandran P, et al. Air enema for intussusception: is predicting the outcome important? Pediatr Surg Int. 2008; 24(3): 311-313.

Yusuf GT, et al. Retrospective Analysis of the Safety and Cost Implications of Pediatric Contrast-Enhanced Ultrasound at a Single Center. AJR 2017; 208(2): 446-452.

Holland KS, et al. Data on the safety of repeated MRI in healthy children. Neuroimage Clin 2014; 4: 526-530.

Hartwig V, et al. Biological Effects and Safety in Magnetic Resonance Imaging: A Review. Int J Environ Res Public Health 2009; 6(6): 1.778-1.798.

Shellock FG, et al. MRI safety update 2008: part 1, MRI contrast agents and nephrogenic systemic fibrosis. AJR 2008; 191(4): 1.129-1.139.

Nardone B, et al. Pediatric nephrogenic systemic fibrosis is rarely reported: a RADAR report. Pediatr Radiol 2014; 44(2): 173-180.

FDA Drug Safety Communication: FDA evaluating the risk of brain deposits with repeated use of gadolinium-based contrast agents for magnetic resonance imaging (MRI). 5-22-2017.

Mithal LB, et al. Use of gadolinium-based magnetic resonance imaging contrast agents and awareness of brain gadolinium deposition among pediatric providers in North America. Pediat Radiol 2017; 47(6): 657-664.