Δυσκολίες, περιορισμοί και επιπλοκές στη λαπαροσκοπική και θωρακοσκοπική χειρουργική στην παιδική ηλικία

Η λαπαροσκοπική και θωρακοσκοπική χειρουργική στον παιδιατρικό πληθυσμό έχει προχωρήσει πάρα πολύ τα τελευταία 20 χρόνια σε διεθνές επίπεδο. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική (ΕΕΧ) υπερτερεί σε πάρα πολλά σημεία έναντι της κλασικής ανοικτής χειρουργικής και στην παιδική ηλικία. Ωστόσο, οι τεχνικές αυτές απαιτούν εκπαίδευση, πείρα και εξοικείωση, προκειμένου να αποφεύγονται σφάλματα και επιπλοκές.

Γράφει ο
Χρήστος Χιωτίνης
Παιδοχειρουργός, Διευθυντής Β΄ Παιδοχειρουργικής Κλινικής Παίδων ΜΗΤΕΡΑ

Ένας λαπαροσκόπος χειρουργός παίδων αντιμετωπίζει πολλές δυσκολίες, τις οποίες θα πρέπει να γνωρίζει ώστε να επιλέξει τη σωστή χειρουργική τεχνική. Οι δυσκολίες αυτές έχουν να κάνουν με τον περιορισμένο χώρο όπου έχει να λειτουργήσει ο χειρουργός εξαιτίας των μικρών διαστάσεων ενός παιδιού, τη δύο διαστάσεων οπτική εικόνα, την απώλεια αίσθησης της αφής με τα ενδοκοιλιακά και ενδοθωρακικά όργανα, τη δυσκολία στον έλεγχο τυχόν αιμορραγίας, τη δυσκολία συρραφής λόγω περιορισμένου χώρου, την κακή εργονομία και το μικρό εύρος κινήσεων των λαπαροσκοπικών εργαλείων -λόγω του μικρού χώρου και πάλι.

Επιπλέον, οφείλει να θέσει περιορισμούς στην επιλογή των μικρών ασθενών που θα υποβληθούν σε λαπαροσκοπική ή θωρακοσκοπική επέμβαση. Για παράδειγμα παιδιά με σοβαρές καρδιακές και πνευμονικές διαταραχές δεν μπορούν να ανεχθούν μια θωρακοσκοπική επέμβαση. Επίσης, τα πολύ χαμηλού βάρους βρέφη αποτελούν πρόκληση στην επιλογή, δεδομένου του γεγονότος ότι περιορίζεται ακόμα περισσότερο ο λειτουργικός χώρος. Παλαιότερα, προηγούμενες ανοικτές χειρουργικές επεμβάσεις για πολλούς θεωρούνταν απόλυτη αντένδειξη για την εκτέλεση ελάχιστα επεμβατικής εγχείρησης, ενώ τώρα θεωρείται σχετική αντένδειξη επειδή η προηγμένη πείρα και η νεότερη τεχνολογία επιτρέπουν ασφαλή πρόσβαση στη θωρακική και την περιτοναϊκή κοιλότητα. Άλλη σχετική αντένδειξη είναι η απόφραξη του εντέρου λόγω περιορισμένης ορατότητας και κινδύνου διάτρησης του εντέρου κατά τη διάρκεια των χειρισμών. Και εδώ η εμπειρία του χειρουργού και η χρήση κατάλληλων εργαλείων καθιστούν δυνατόν να γίνει η επέμβαση με ασφάλεια και επιτυχία. Ο χειρουργός πρέπει να αποφασίσει ποια τεχνική θα επιλέξει λαμβάνοντας υπόψη τους κινδύνους και τα οφέλη από την κάθε διαδικασία.

Οι περισσότερες επιπλοκές σχετίζονται με την ίδια την τεχνική. Η αιμορραγία είναι μια επίφοβη επιπλοκή, επειδή η ενδοπεριτοναϊκή αιμορραγία είναι πιο δύσκολο να ελεγχθεί λαπαροσκοπικά και τα παιδιά δεν ανταποκρίνονται επαρκώς σε αιμοδυναμικές διαταραχές. Ακούσια σπλαχνική βλάβη κατά τη διάρκεια της εισαγωγής των τροκάρ είναι ένας άλλος κίνδυνος. Η χρήση της ανοιχτής τεχνικής για την εισαγωγή του πρώτου τροκάρ και τοποθέτηση των μετέπειτα τροκάρ υπό άμεση όραση, ελαχιστοποιεί τον ακούσιο τραυματισμό μεγάλων αγγείων και σπλάχνων. Επιπλέον, η χρήση νέου σχεδιασμού τροκάρ με μηχανισμούς ασφάλειας, συμβάλλει σε περαιτέρω μείωση των κινδύνων αυτών. Η χρήση της διαθερμίας μπορεί να οδηγήσει σε διάτρηση του εντέρου. Υπάρχουν επιπλοκές που σχετίζονται με το σημείο τοποθέτησης των τροκάρ, όπως μετεγχειρητική κήλη με ενδοκοιλιακό περιεχόμενο, το οποίο μπορεί να προκύψει ακόμη και μέσα από μικρό μέγεθος τροκάρ. Μετατροπή σε ανοικτή χειρουργική επέμβαση περιγράφεται συχνά ως επιπλοκή και κριτήριο για τον καθορισμό της καμπύλης εκμάθησης της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Στην πραγματικότητα, οι χειρουργοί θα έπρεπε να μη θεωρούν τη μετατροπή της λαπαροσκοπικής διαδικασίας στην ανοικτή χειρουργική επέμβαση ως επιπλοκή, αλλά μάλλον ως μια προσπάθεια για την πρόληψη επιπλοκών. Η ασφάλεια του ασθενή είναι πολύ πιο σημαντική από το εγώ του χειρουργού. Άλλες επιπλοκές περιλαμβάνουν αιμάτωμα του κοιλιακού τοιχώματος, πνευμοθώρακα, τρώση των λαγονίων αγγείων, ρήξη του ήπατος, διάτρηση στομάχου και ουροδόχου κύστης. Σπάνια προκύπτουν επιπλοκές από την εμφύσηση του διοξειδίου του άνθρακα (CO2) για τη δημιουργία του πνευμοπεριτοναίου κατά τη διάρκεια της λαπαροσκόπησης. Αυτές περιλαμβάνουν εμβολή αερίου, καρδιαγγειακή ανεπάρκεια, υπερκαπνία. Οι κίνδυνοι αυτοί ελαχιστοποιούνται με τη χρήση χαμηλής πίεσης CO2 στα παιδιά.

Στον παιδιατρικό πληθυσμό τα περισσότερα από τα συνήθη σφάλματα, καθώς και οι επιπλοκές, μπορούν να αποφευχθούν με την κατάλληλη επιλογή των μικρών ασθενών, την κατάλληλη τοποθέτησή τους στο χειρουργικό τραπέζι, τη χρήση μικρών εργαλείων που συμβαδίζουν με την ηλικία και το μέγεθος του ασθενή, την εξοικείωση, την πείρα και την απόκτηση νέων δεξιοτήτων. Καθοριστικό ρόλο σε αυτό διαδραματίζουν επαναλαμβανόμενα δομημένα εκπαιδευτικά προγράμματα στα οποία πρέπει να συμμετέχει ο κάθε χειρουργός. Ωστόσο, πρέπει να υπάρχει μια καμπύλη εκμάθησης στις λαπαροσκοπικές δεξιότητες, η οποία πρέπει να διατηρείται και να βελτιώνεται. Αυτό για τους χειρουργούς παίδων αποτελεί μεγαλύτερη πρόκληση απ᾽ ό,τι στους χειρουργούς ενηλίκων, οι οποίοι έχουν μια τακτική διαδικασία καμπύλης εκμάθησης, όπως η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, για να βελτιώνουν τις ικανότητές τους λαπαροσκοπικά.